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  Canada Revenue
Agency
Agence du revenu
du Canada
  Statement of registered Labour-Sponsored Venture Capital Corporation Class A Shares
État des actions de la catégorie à d'une société agréée à capital de risque de travailleurs
T5006  
 
  1 Investor's social insurance 2 Name of qualifying trust's annuitant 3 Federal registration number 4 Account number  
  Calendar year number   Nom du rentier d'une fiducie admissible   Numéro d'agrément fédéral Numéro de compte  
  Année civile Numéro d'assurance sociale de
l'investisseur
           
  2023   LV-  
           
  5 Spouse's or common-law Class A shares acquired or irrevocably subscribed and paid for  
    partner's social insurance number   Actions de la catégorie A acquises ou irrévocablement souscrites et payées  
    Numéro d'assurance sociale de
l'époux ou conjoint de fait
After the first 60 days of the calendar year
Après les 60 premiers jours de l'année civile
Within the first 60 days after the end of the calendar year
Dans les 60 jours suivant la fin de l'année civile
 
  6 Spouse's or common-law partner's name 7 Number of shares 8 Consideration paid 9 Number of shares 10 Consideration paid 11 Special tax (15%)  
    Nom de l'époux ou conjoint de fait   Nombre d'actions   Montant payé   Nombre d'actions   Montant payé   Impôt spécial (15%)  
     
               
 
  Investor's name and address – Nom et adresse de l'investisseur  
  Last name (print)
Nom de famille (en lettres moulées)
First name
Prénom
Initials
Initiales
 
Corporation's name and address – Nom et adresse de la société
     
       
     
     
  Privacy Act, personal information bank number CRA PPU 005 and PIB CRA PPU 047 / Loi sur la protection des renseignements personnels, fichier de renseignements personnels ARC PPU 005 et PIB ARC PPU 047  
  T5006(23)