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du Canada		 Canada Revenue
Agency		 Calcul de l'impôt pour les accords en vue d'acquérir des actions
(Paragraphe 207.1(5) de la Loi de l'impôt sur le revenu)		 Protégé B une fois rempli
 
• Cette déclaration doit être remplie pour l'année 2002 et les suivantes par toute personne qui a conclu un accord pour acquérir du capital-actions d'une société, d'une personne autre que la société à un prix différent de la juste valeur
marchande à la date d'acquisition. La date de conclusion de l'accord d'acquisition des actions détermine quelle colonne de la section 2, ci-dessous, il faut remplir.
• Fournissez en annexe, pour chaque mois, une description des actions ainsi que le nombre d'actions soumises à un accord durant le mois (autre qu'une option inscrite à une bourse de valeurs désignée).
• L'expression « année d'imposition » désigne l'année d'imposition de la personne qui est tenue de produire cette déclaration.
 
Section 1 – Identification
   Nom  Numéro de téléphone
 
Année Mois Jour  Adresse  Ville Province/Territoire ou État Pays Code postal ou ZIP  Numéro de compte
   
   Nom du régime/fonds/athlète amateur associé à la déclaration de revenus de fiducie du T3ATH-IND, T3D, T3GR, T3P, T3PRP ou T3S.  Numéro de compte de fiducie
  T
 
Section 2 – Calcul des montants assujettis à l'impôt
  Remplissez les colonnes B à H selon la date de conclusion de l'accord            
  A   B C Pour les accords conclus après 1992 mais avant
le 26 avril 1995		 Pour les accords conclus après
le 25 avril 1995		 I J K L M N
Mois Pour les accords
conclus avant le
14 juillet 1990,
inscrivez le
montant maximal
requis pour payer
les actions		 Pour les accords
conclus après le
13 juillet 1990,
mais avant 1993,
inscrivez la juste
valeur marchande
des actions à la
date de l'accord.
D
Inscrivez la juste
valeur marchande
des actions à la
date de l'accord.
E
Inscrivez le
montant total des
dividendes payés
sur les actions.
F
Inscrivez le
montant total des
dividendes reçus
des actions.
G
Inscrivez le
montant total des
dividendes payés
sur les actions.
H
Inscrivez le
montant total des
dividendes reçus
des actions.		 Inscrivez 1 %
de la
colonne B.		 Inscrivez 1 %
de la
colonne C.		 Inscrivez 1 %
de la
colonne D.		 Colonne E
moins
colonne F		 Inscrivez le
moins élevé
des montants
des colonnes
K et L.		 Colonne G
moins
colonne H
  Janvier                          
  Février                          
  Mars                          
  Avril                          
  Mai                          
  Juin                          
  Juillet                          
  Août                          
  Septembre                          
  Octobre                          
  Novembre                          
  Décembre                          
  Total       Total    
Section 3 – Calcul de l'impôt à payer Section 4 – Attestation
 Envoyez la déclaration remplie avec tout montant dû au centre fiscal ou au  
 bureau des services fiscaux le plus près du lieu où les livres et registres de Total de tous les montants des colonnes I, J, M et N   2411     Je,   , déclare que les renseignements fournis dans cette
 la personne tenue de remplir cette déclaration sont conservés, et ce, au Moins les versements au compte   –     déclaration et dans tout document joint sont exacts et complets.
 plus tard 90 jours après la fin de l'année d'imposition. Joignez un chèque ou Solde dû ou remboursement   =                
 un mandat à l'ordre du receveur général. N'envoyez pas d'argent comptant.   Date   Signature d'une personne autorisée   Poste ou titre  
 Remboursement: Remplissez le formulaire T3-DD, Demande de dépôt
direct T3.		 Un montant de 2 $ ou moins n'est ni exigé, ni remboursé.  
   
 
T2000 F (23) (This form is available in English.) Page 1 de 2 Canada Logo
Protégé B une fois rempli
 
Comment produire cette déclaration
     
    Par internet
Vous avez l'option de produire cette déclaration par voie
électronique au moyen de TED. Pour obtenir plus de
renseignements sur cette méthode, allez à canada.ca/ted.		 Par la poste
Centre fiscal de Sudbury
Programme de déclaration T3
Agence du revenu du Canada
1050, avenue Notre Dame
Sudbury ON P3A 6C2		  
     
 
Les renseignements personnels (y compris le NAS) sont recueillis et utilisés aux fins d'appliquer ou d'exécuter la Loi de l'impôt sur le revenu et des programmes et activités connexes incluant l'administration de l'impôt, des prestations, la vérification, l'observation et le recouvrement. Les
renseignements recueillis peuvent être communiqués à une autre institution gouvernementale fédérale, provinciale, territoriale, autochtone ou étrangère dans la mesure où le droit l'autorise. Le défaut de fournir ces renseignements pourrait entraîner un paiement d'intérêts ou de pénalités, ou
d'autres mesures. Selon la Loi sur la protection des renseignements personnels, les particuliers ont le droit à la protection, à l'accès et à la correction de leurs renseignements personnels ou de déposer une plainte auprès du Commissaire à la protection de la vie privée du Canada
concernant le traitement de leurs renseignements personnels. Consultez le fichier de renseignements personnels ARC PPU 015 sur Renseignements sur les programmes et les fonds de renseignements en allant à canada.ca/arc-renseignements-sur-les-programmes.
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