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  13
Convention de retraite (CR) – Déclaration de l'impôt de la partie XI.3
 
Année d'imposition de la fiducie de convention de retraite   Centre fiscal Code du BSF
  WINNIPEG 21
S'agit-il de la première déclaration de revenus T3-RCA? Oui 
1
 Non 
2
 N'inscrivez rien ici
Si oui, envoyez-nous une copie de la convention de fiducie si vous ne l'avez pas déjà fait.  
S'agit-il de la déclaration finale de la fiducie de convention de retraite? Oui 
1
 Non 
2
  
Si oui, envoyez-nous une liste complète de précisions sur la fermeture de la fiducie.  
Langue de correspondance Français  Anglais  
Pour obtenir des instructions sur comment remplir cette déclaration, allez à canada.ca/conventions-retraite.  
Identification et autres renseignements  
Nom de la fiducie de convention de retraite (maximum 60 caractères) Numéro de compte de fiducie du dépositaire
T
 
Renseignements sur le dépositaire (Choisissez une seule des deux options suivantes et inscrivez les renseignements requis sur le fiduciaire)
Option 1 - Le dépositaire est un particulier (par exemple, un fiduciaire, un déposant, un dépositaire, un exécuteur testamentaire, un liquidateur ou un administrateur)  
 Prénom du dépositaire  Nom de famille du dépositaire  Numéro de téléphone
 
 Adresse Ville Province, territoire ou état Pays  Code postal ou ZIP
 
Option 2 - Le fiduciaire est un non-particulier (par exemple, une société, une société de personnes ou une société de fiducie)  
 Nom du dépositaire non-particulier
 
 Prénom de la personne-ressource  Nom de famille de la personne-ressource  Numéro de téléphone
 
 Adresse Ville Province, territoire ou état Pays  Code postal ou ZIP
 
 
Le dépositaire est un particulier (par exemple, un fiduciaire, un déposant, un dépositaire, un exécuteur testamentaire, un liquidateur ou un administrateur)  
 Aux soins de (A/S)  Numéro de téléphone
 
 Adresse Ville Province, territoire ou état Pays  Code postal ou ZIP
 
 
Étape 1 – Documents justificatifs
1. La convention a-t-elle été modifiée durant l'année? Oui
1
 Non 
2
  Si oui, envoyez-nous une copie des documents justificatifs de la convention initiale ou de la convention modifiée, selon le cas.
2. Vous a-t-on fait état d'un transfert de droits de bénéficiaire dans la convention? Oui
1
 Non 
2
  Si oui, donnez les renseignements suivants :  
   Nom de la personne qui a disposé d'un droit Adresse Numéro d'assurance sociale ou numéro d'entreprise
   
   Nom de la personne qui a acquis un droit Adresse Numéro d'assurance sociale ou numéro d'entreprise
   
3. Des montants ont-ils été remboursés à un employeur ou à un cotisant, ou attribués comme prestations au cours de Oui 
1
 Non 
2
  l'année? Si oui, envoyez-nous une copie des sommaires T4A-RCA ou NR4.
  Numéro de compte des retenues sur la paie  
    Numéro de compte de versements non-résident   
 
4. Pour combien de participants à la convention de retraite (CR) la fiducie de CR a-t-elle reçu des cotisations?  
5. Des biens autres que des liquidités ont-ils été attribués durant l'année? Oui 
1
 Non
2
  Si oui, envoyez-nous les renseignements appropriés.
6. La fiducie de convention de retraite a-t-elle prêté de l'argent de la convention de retraite? Oui 
1
 Non
2
  Si oui, envoyez-nous les renseignements appropriés.
 
T3-RCA F (23) (This form is available in English.) Page 1 de 5 Canada Logo