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Protégé B une fois rempli
  13
Convention de retraite (CR) – Déclaration de l'impôt de la partie XI.3
 
Année d'imposition de la fiducie de convention de retraite   Centre fiscal Code du BSF
  WINNIPEG 21
S'agit-il de la première déclaration de revenus T3-RCA? Oui 
1
Non 
2
N'inscrivez rien ici
Si oui, envoyez-nous une copie de la convention de fiducie si vous ne l'avez pas déjà fait.  
S'agit-il de la déclaration finale de la fiducie de convention de retraite? Oui 
1
Non 
2
 
Si oui, envoyez-nous une liste complète de précisions sur la fermeture de la fiducie.  
Langue de correspondance Français  Anglais  
Pour obtenir des instructions sur comment remplir cette déclaration, allez à canada.ca/conventions-retraite.  
Identification et autres renseignements  
Nom de la fiducie de convention de retraite (maximum 60 caractères) Numéro de compte de fiducie du dépositaire
T
 
Renseignements sur le dépositaire (Choisissez une seule des deux options suivantes et inscrivez les renseignements requis sur le fiduciaire)
Option 1 - Le dépositaire est un particulier (par exemple, un fiduciaire, un déposant, un dépositaire, un exécuteur testamentaire, un liquidateur ou un administrateur)  
 Prénom du dépositaire  Nom de famille du dépositaire  Numéro de téléphone
 
 Adresse Ville Province, territoire ou état Pays  Code postal ou ZIP
 
Option 2 - Le fiduciaire est un non-particulier (par exemple, une société, une société de personnes ou une société de fiducie)  
 Nom du dépositaire non-particulier
 
 Prénom de la personne-ressource  Nom de famille de la personne-ressource  Numéro de téléphone
 
 Adresse Ville Province, territoire ou état Pays  Code postal ou ZIP
 
 
Le dépositaire est un particulier (par exemple, un fiduciaire, un déposant, un dépositaire, un exécuteur testamentaire, un liquidateur ou un administrateur)  
 Aux soins de (A/S)  Numéro de téléphone
 
 Adresse Ville Province, territoire ou état Pays  Code postal ou ZIP
 
 
Étape 1 – Documents justificatifs
1. La convention a-t-elle été modifiée durant l'année? Oui
1
Non 
2
  Si oui, envoyez-nous une copie des documents justificatifs de la convention initiale ou de la convention modifiée, selon le cas.
2. Vous a-t-on fait état d'un transfert de droits de bénéficiaire dans la convention? Oui
1
Non 
2
  Si oui, donnez les renseignements suivants :  
   Nom de la personne qui a disposé d'un droit Adresse Numéro d'assurance sociale ou numéro d'entreprise
   
   Nom de la personne qui a acquis un droit Adresse Numéro d'assurance sociale ou numéro d'entreprise
   
3. Des montants ont-ils été remboursés à un employeur ou à un cotisant, ou attribués comme prestations au cours de Oui 
1
Non 
2
  l'année? Si oui, envoyez-nous une copie des sommaires T4A-RCA ou NR4.
  Numéro de compte des retenues sur la paie  
    Numéro de compte de versements non-résident   
 
4. Pour combien de participants à la convention de retraite (CR) la fiducie de CR a-t-elle reçu des cotisations?  
5. Des biens autres que des liquidités ont-ils été attribués durant l'année? Oui 
1
Non
2
  Si oui, envoyez-nous les renseignements appropriés.
6. La fiducie de convention de retraite a-t-elle prêté de l'argent de la convention de retraite? Oui 
1
Non
2
  Si oui, envoyez-nous les renseignements appropriés.
 
T3-RCA F (23) (This form is available in English.) Page 1 de 5 Canada Logo
     

Protégé B une fois rempli
Étape 1 – Documents justificatifs (suite)
 
7. Des biens de la CR sont-ils loués ou utilisés par un participant à la CR ou par une personne qui lui est liée? Oui 
1
Non
2
  Si oui, envoyez-nous les renseignements appropriés.
8. La fiducie de convention de retraite a-t-elle prêté de l'argent provenant de la CR durant l'année? Si oui, indiquez la date Année Mois Jour  
  Si un accord de prêt n'a pas été soumis précédemment, envoyez-nous une copie.  
9. Des sommes ont-elles été transférées à, ou reçues d'une autre fiducie de convention de retraite au cours de
l'année? Si oui, envoyez-nous une copie de la lettre de l'accord et envoyez-nous le numéro de compte de fiducie du
Numéro de compte de fiducie du dépositaire
  dépositaire de l'autre compte. T
10. Si l'employeur a présenté une demande d'agrément de la convention de retraite comme régime de pension agréé selon
la Loi de l'impôt sur le revenu et que l'Agence du revenu du Canada l'a refusée, fournissez une copie de la lettre de

Année Mois Jour
 
  décision définitive et indiquez la date de la décision dans la case à droite  
11. La fiducie de convention de retraite est-elle l'une des suivantes : Oui 
1
Non
2
    • une fiducie réputée selon le paragraphe 207.6(1);
    • une fiducie qui ne réside pas au Canada;
    • une fiducie qui répond à l'une des exceptions énumérées aux alinéas 150(1.2)a) ou b) ?
  Si oui, elle n'est pas tenue de remplir l’annexe 15, Renseignements sur la propriété effective d’une fiducie, de la déclaration T3.
 
Étape 2 – Précisions sur les cotisations reçues pendant l'année
 
 
Partie 1 – Montants reçus de l'employeur
(envoyez-nous des précisions sur chacune des cotisations reçues d'un employeur pendant l'année. Envoyez-nous une autre feuille à ce formulaire au besoin.
 
Date de réception de la cotisation   Montant reçu  
  Année     Mois   Jour  
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
Total partiel   
   x 2   
Total des cotisations reçues d'un l'employeur  6021   = 1
     
Le total des montants à la case 18 de tous les feuillets doit correspondre au montant de la ligne 1
Reportez ce montant à la ligne 2 de l'étape 3
Envoyez-nous la copie 2 des feuillets de renseignements T737-RCA à ce formulaire 
   
 
Partie 2 – Montants reçus directement de participants à la CR (envoyez-nous une autre feuille au besoin.)
 
Date de réception de la cotisation Nom du participant qui a fait le versement Montant reçu  
  Année     Mois   Jour  
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
Total des cotisations des participants (Additionnez les rangées 1 à 12 ci-dessus)  6031   2
     
Reportez ce montant à la ligne 3 de l'étape 3     
 
 
T3-RCA F (23) Page 2 de 5
   

Protégé B une fois rempli
Étape 2 – Précisions sur les cotisations reçues pendant l'année (suite)
 
Partie 3 – Montants transférés directement d'une autre fiducie de CR
(Fournissez une autre feuille au besoin.)
Pour en savoir plus sur les montants transférés entre fiducies, allez à canada.ca/conventions-retraite.
 
  Date de réception de la cotisation Nom de la fiducie de convention de retraite effectuant le transfert Montant reçu  
  Année     Mois   Jour  
         
         
Reportez ce total partiel à la ligne 42   
   x 2   
Total partiel  6041   = 3
     
Reportez ce montant à la ligne 4 de l'étape 3   
Montant transféré – Fournissez une copie de la lettre d'entente.   
 
 
Étape 3 – Calcul de l'impôt en main remboursable pour l'année en cours
 
 Partie 1 – Impôt en main remboursable avant les attributions ou le choix
 Impôt remboursable sur le total des cotisations faites au début de l'année
  (ligne 7 de l'étape 3 de votre déclaration de l'impôt de l'année précédente)   601   • 1
  Cotisations de l'employeur de l'année courante (ligne 1 de l'étape 2)   602   • 2
  Cotisations des participants de l'année courante (ligne 2 de l'étape 2)   603   + • 3
 Montants transférés d'une autre fiducie de convention de retraite de l'année courante
  (ligne 3 de l'étape 2)   604   + • 4
  Additionnez les lignes 2 à 4   =  5
  Multiplier la ligne 5 par 50 %   x 50 %  
  Impôt remboursable sur le total des cotisations   =  ► +  6
  Impôt remboursable sur le total des cotisations (additionnez les lignes 1 et 6)     606   = •7
 Revenus et gains en capital au début de l'année
  (ligne 11 de l'étape 3 de votre déclaration de l'impôt de l'année précédente)   607   •8
  Revenus d'entreprise et de biens de l'année courante*   608   + •9
  Gains en capital de l'année courante*   609   + •10
  Total des revenus et des gains en capital (additionnez les lignes 8 à 10)   610   = •11
 Pertes et pertes en capital au début de l'année (ligne 15 de votre déclaration de l'impôt de
  l'année précédente)   611   •12
  Pertes d'entreprise ou de biens subies dans l'année courante*   612   + •13
  Pertes en capital subies dans l'année courante*   613   + •14
  Total des pertes et pertes en capital (additionnez les lignes 12 à 14)   614   = •15
 Excédent des revenus et des gains en capital sur les pertes et les pertes en capital
  (ligne 11 moins ligne 15; si négatif, inscrivez « 0 »)        16
  Multiplier la ligne 16 par 50 %       x 50 %  
 Impôt remboursable sur l'excédent des revenus et des gains en capital sur les pertes et les
  pertes en capital.   616   =  ► + •17
  Impôt en main remboursable avant les attributions ou le choix (additionnez les lignes 7 et 17).
  Reportez le résultat à la ligne 25 de la partie 3   617   = •18
     
 * Si vous indiquez des revenus ou des pertes d'entreprise ou de biens aux lignes 9, 10 ou 13, ou des pertes en capital subies
au cours de l'année à la ligne 14, envoyer-nous les états financiers.
 
 Partie 2 – Montants attribués
  Montants attribués au début de l'année (ligne 24 de votre déclaration de l'année précédente)   618   •19
 Montants attribués au cours de l'année à partir de la fiducie de convention de retraite (n'inscrivez pas les montants
transférés directement dans une autre CR ni les montants retournés à l'employeur). Envoyez-nous une copie de tous les
  sommaires T4A-RCA ou NR4   619   + •20
 Montants retournés à l'employeur ou à l'employé dans l'année courante qui doivent être inclus dans les revenus de
  l'employeur ou de l'employé. Envoyez-nous une copie des sommaires T4A-RCA ou NR4   620   + •21
 Montants de l'année en cours transférés directement à une autre fiducie de
  convention de retraite. Envoyez-nous une copie de la lettre d'entente   621   •x2=  ► + 22
 Impôts sur les placements interdits et les avantages payés dans l'année courante, dans la mesure où il n'a pas fait l'objet
  d'un remboursement, d'une renonciation ou d'une annulation (distribution selon l'article 207.65)   6211   + •23
 
  Total des montants attribués (additionnez les lignes 19 à 23). Reportez le résultat à la ligne 26 de la partie 3   622   = •24
     
 
 
T3-RCA F (23) Page 3 de 5
   

Protégé B une fois rempli
Étape 3 – Calcul de l'impôt en main remboursable pour l'année en cours (suite)
 
 Partie 3 – Impôt en main remboursable à la fin de l'année d'imposition, après les attributions
  Inscrivez le montant de la ligne 18 de la partie 1    25
  Inscrivez le montant de la ligne 24 de la partie 2    26
  Multiplier la ligne 26 par 50 %   x 50 %  
  Impôt en main remboursable   =  ►  27
  Impôt en main remboursable à la fin de l'année d'imposition, après les attributions (ligne 25 moins ligne 27)   624   = •28
     
 
 Selon votre situation, choisissez l'option A, remplissez l'option B, ou utilisez l'option C.
 A – Si, vous remplissez les conditions énoncées à l'étape 4 et que vous souhaitez faire le choix prévu au paragraphe 207.5(2), de la Loi, passez à l'étape 4.
 B – Si, vous avez attribué tous les fonds de la convention de retraite et qu'elle n'a aucun bien à la fin de l'année (autre que le droit de recevoir un
remboursement de l'impôt) :
  Inscrivez le montant de l'impôt en main remboursable de la ligne 28 ci-dessus    29
 Inscrivez le montant de l'impôt en main remboursable qui sera attribué une fois reçu.
  Envoyez-nous les sommaires T4A-RCA ou NR4   627   •30
  Multiplier la ligne 30 par 50 %   x 50 %  31
  Ligne 29 moins ligne 31   629   = •32
     
 Si le montant de la ligne 32 est de zéro, inscrivez le montant de la ligne 39 de l'étape 5. Si le montant est positif, vous devez utiliser l'option A (si
disponible) ou l'option C. Pour les déclarations finales qui indiquent un résultat positif à la ligne 32, l'option A doit être utilisée.
 C – Si l'option A ou B ne sont pas applicables, inscrivez le montant de la ligne 28 ci-dessus à la ligne 39 de l'étape 5.
 
 
Étape 4 – Choix de récupérer l'impôt en main remboursable selon le paragraphe 207.5(2)
 
 Vous pouvez faire ce choix seulement si tous les biens de la CR à la fin de l'année d'imposition (sauf le droit à un remboursement selon les paragraphes
164(1) ou 207.7(2)) consistaient uniquement en des liquidités, des créances, des actions cotées à une bourse de valeurs désignée ou en une
combinaison de ces biens. En général, ce choix n'est pas disponible si une partie de la baisse de valeur des biens est attribuable à un placement
interdit ou à un avantage.
 Biens de la fiducie de convention de retraite (à la fin de l'année d'imposition) :
  Liquidités   631   •33
 
  Créances : Principal      34
  Juste valeur marchande      35
 Inscrivez le montant le plus élevé pour chacune
  des lignes 34 ou 35 + +   634   + •36
  Juste valeur marchande des actions cotées à une bourse de valeur désignée   635   + •37
 Total des biens de la fiducie de convention de retraite à la fin de l'année d'imposition (additionnez les lignes 33, 36 et 37).
  Inscrivez ce montant à la ligne 39 de l'étape 5   636   = •38
     
 
 Choix – Vous devez remplir et signer le choix avant de pouvoir obtenir un remboursement d'impôt.
Je,   , dépositaire de la fiducie de convention de retraite ,
  (nom en lettres moulées)    
 choisis que le montant de la ligne 38 ci-dessus soit considéré comme étant de l'impôt remboursable à la fin de l'année d'imposition  
 Je joins, en annexe, des précisions sur les sommes inscrites aux lignes 34, 35 et 37.
         
Date Signature du dépositaire
 
Étape 5 – Impôt de la partie XI.3 payable ou remboursable  
 
  Impôt en main remboursable à la fin de l'année d'imposition (ligne 28, 32 ou 38, selon le cas)   641   •39
 
  Impôt en main remboursable au début de l'année   642   •40
  Impôt en main remboursable transféré durant l'année à une autre CR   643    41
  Impôt en main remboursable transféré durant l'année d'une autre CR   644   +  42
  Ligne 40 moins ligne 41 plus ligne 42   =  ►  43
  Total partiel : Total d'impôt de la partie XI.3 exigible ou remboursable dans l'année (ligne 39 moins ligne 43)   646   = •44
     
  (Si négatif, mettez-le entre parenthèses.)
 
 
T3-RCA F (23) Page 4 de 5

Protégé B une fois rempli
Étape 6 – Impôt sur les avantages et les placements interdits
 
  Impôt selon paragraphe 207.61 sur les placements interdits x 50 % =   650   •45
  Impôt selon paragraphe 207.62 sur les avantages x 100 % =   651   + •46
  Moins l'impôt remboursable permis sur les placements interdits   652   •47
  Total partiel : Remboursement ou solde dû (ligne 45 plus ligne 46 moins ligne 47)   653   = •48
     
 
 
Étape 7 – Remise de l'impôt remboursable
 
  Impôt retenu remboursable et versé par l'employeur ou le cotisant dans l'année courante   49
  Impôt remboursable versé par le dépositaire dans l'année courante   +  50
  Ligne 49 plus ligne 50   662   = 51
 
 
Étape 8 – Solde dû ou remboursement  
 
  Solde dû ou remboursement (ligne 44 plus ligne 48 moins ligne 51)   663   52
     
 Si le résultat est positif, vous avez un solde dû. Si le résultat est négatif, vous avez un remboursement.  
Montant ci-joint    95   •53
  Solde dû : Payez le solde dû en ligne en utilisant le service Mon paiement de l’ARC. Vous pouvez aussi nous
envoyer pas d'argent comptant.
Code de remboursement    102    54
(lisez la page web pour en savoir plus)  
  Remboursement : Complétez le formulaire T3 DD, Demande de dépôt direct T3.
 
 
Étape 9 – Attestation
 
Je, , déclare que les renseignements fournis dans cette déclaration de renseignements et dans tout document
(Nom en lettres moulées) joint sont exacts et complets.
 
           
  Signature d'une personne autorisée   Poste ou titre Numéro de téléphone Date AAAAMMJJ  
 
 
Les renseignements personnels (y compris le NAS) sont recueillis et utilisés aux fins d'appliquer ou d'exécuter la Loi de l'impôt sur le revenu et des programmes et activités connexes
incluant l'administration de l'impôt, des prestations, la vérification, l'observation et le recouvrement. Les renseignements recueillis peuvent être communiqués à une autre institution
gouvernementale fédérale, provinciale, territoriale, autochtone ou étrangère dans la mesure où le droit l'autorise. Le défaut de fournir ces renseignements pourrait entraîner un paiement
d'intérêts ou de pénalités, ou d'autres mesures. Selon la Loi sur la protection des renseignements personnels, les particuliers ont le droit à la protection, à l'accès et à la correction de
leurs renseignements personnels ou de déposer une plainte auprès du Commissaire à la protection de la vie privée du Canada concernant le traitement de leurs renseignements
personnels. Consultez le fichier de renseignements personnels ARC PPU 015 sur Renseignements sur les programmes et les fonds de renseignements en allant à canada.ca/arc
-renseignements-sur-les-programmes
.
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