| Protégé B une fois rempli | |||||||||
| Attestation | |||||||||
| J'atteste que les renseignements donnés dans ce formulaire sont, à ma connaissance, exacts et complets, et constituent une divulgation complète des biens étrangers déterminés et des renseignements connexes du contribuable déclarant. |
Si une personne autre que le contribuable ou la société de personnes a rempli ce formulaire, fournissez les renseignements suivants : |
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| Nom (en lettres moulées) | Nom | ||||||||
| Signez ici (Faire une fausse déclaration constitue une infraction grave.) | Adresse | ||||||||
| Poste ou titre | |||||||||
| Numéro de téléphone | Date (AAAAMMJJ) | Code postal ou zip | Numéro de téléphone | ||||||
| T1135 F (23) | Loi sur la protection des renseignements personnels, fichier de renseignements personnels ARC PPU 035 | ||||||||